Tipo de Pessoa:
Selecione
Física
Jurídica
CPF:
CNPJ:
Nome:
E-mail:
CEP:
Endereço:
Nº:
Compl.:
Bairro:
Cidade:
UF:
Fone Coml:
Celular:
Profissão:
Qtde.de veículos na residência:
01
02
03
04
05
Condutor:
Sexo:
Masculino
Feminino
Data Nasc:
Carteira de Habilitação:
Cat.:
A
B
C
D
E
Data Expedição:
Tipo:
Provisória
1 Ano
2 Anos
+ 3 Anos
Estado Civil:
Selecione
Casado
Solteiro
Separado
Viúvo
Filhos:
Sim
Não
Existe residentes ou dependentes com idades entre 17 e 24 anos?
Sim
Não
Outros condutores?
Sim
Não
Quantidade:
01
02
03
Condutor(1):
Sexo:
';
Masculino
Feminino
Grau de Parentesco:
Data Nasc:
Carteira de Habilitação:
Cat.:
';
A
B
C
D
E
Data Expedição:
Condutor(2):
Sexo:
';
Masculino
Feminino
Grau de Parentesco:
Data Nasc:
Carteira de Habilitação:
Cat.:
';
A
B
C
D
E
Data Expedição:
Condutor(3):
Sexo:
';
Masculino
Feminino
Grau de Parentesco:
Data Nasc:
Carteira de Habilitação:
Cat.:
';
A
B
C
D
E
Data Expedição:
Marca:
Selecione uma marca
Acura
Agrale
Alfa Romeo
AM Gen
Asia Motors
Audi
BMW
BRM
Buggy
Bugre
Cadillac
CBT Jipe
CHANA
CHERY
Chrysler
Citroën
Cross Lander
Daewoo
Daihatsu
Dodge
EFFA
Engesa
Envemo
Ferrari
Fiat
Fibravan
Ford
Fyber
GM - Chevrolet
GREAT WALL
Gurgel
HAFEI
Honda
Honda
Isuzu
JAC
Jaguar
Jeep
JINBEI
JPX
Kia Motors
Lada
LAMBORGHINI
Land Rover
Lexus
LIFAN
LOBINI
Lotus
Mahindra
Maserati
Matra
Mazda
Mercedes-Benz
Mercury
MG
MINI
Mitsubishi
Miura
Nissan
Peugeot
Plymouth
Pontiac
Porsche
Renault
Rover
Saab
Saturn
Seat
Smart
SSANGYONG
Subaru
Suzuki
TAC
Toyota
Troller
Volvo
VW - VolksWagen
Wake
Walk
Modelo:
Ano Fabricação:
Ano Modelo:
Combustível:
Flex
Gasolina
Álcool
Diesel
GNV
Nº Passag.:
01
02
03
04
05
06
Chassi:
Placa:
Cotação:
Novo Contrato
Renovação
Seguradora atual:
Vencimento:
Classe de Bônus
Selecione
01
02
03
04
05
06
07
08
09
+ de 09
Qtde. sinistros no ano
00
01
02
03
04
05
O veículo fica guardado em garagem fechada na residência?
Sim
Não
Utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho?
Sim
Não
O veículo fica em garage e/ou estacionamento fechado?
Sim
Não
Utiliza o veículo para ir a faculdade/escola?
Sim
Não
O veículo fica em garage e/ou estacionamento fechado?
Sim
Não
Utilização do veículo :
Selecione
Exclusivo para locomoção diára
Fins comerciais